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■お申込者情報
氏 名:     ふりがな:
生年月日: 昭和   平成
   年 月 
性別: 女性   男性
資 格:
例)介護福祉士など
受講票等郵送物の宛先: 自宅へ郵送希望
勤務先へ郵送希望
Eメール: ※今後の連絡をお送りします
自宅住所:   
例)300-1546   茨城県取手市岡1493
電話番号:   例)090-1234-5678 
FAX番号:  ※ファクスが無い方は「無し」とご記入ください。
日中の連絡先: 以下の勤務先   携帯電話 ( 番号   ) 例)090-1234-5678
■お申込者の勤務先について
法人名:  例)社会福祉法人○○会など
種 別:  例)介護老人保健施設など
勤務先名:  
勤務先住所 :   
例)300-1546   茨城県取手市岡1493 
連絡先電話番号: 例)03-1234-5678
連絡先FAX番号: 例)03-1234-5679
■申込課程・受講料のお支払い
申込課程: 第1号研修全課程(124,000円)   第2号研修全課程(94,000円)
基本研修(講義+演習)のみ(64,000円)
第1号実地研修のみ(100,000円)   第2号実地研修のみ(70,000円)
受講料支払方法: 銀行振込   受講初日に直接支払
■その他
ご質問、
連絡事項等:
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