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※項目は入力必須です。
■お申込者情報
※
氏 名：
※
ふりがな：
※
生年月日：
昭和
平成
年
月
日
性別：
女性
男性
資 格：
例）介護福祉士など
※
受講票等郵送物の宛先:
自宅へ郵送希望
勤務先へ郵送希望
※
Ｅメール：
※今後の連絡をお送りします
※
自宅住所：
〒
例）300-1546 茨城県取手市岡1493
※
電話番号：
例）090-1234-5678
FAX番号：
※ファクスが無い方は「無し」とご記入ください。
※
日中の連絡先：
以下の勤務先
携帯電話 （ 番号
）
例）090-1234-5678
■お申込者の勤務先について
法人名：
例）社会福祉法人○○会など
種 別：
例）介護老人保健施設など
勤務先名：
勤務先住所 ：
〒
例）300-1546 茨城県取手市岡1493
連絡先電話番号：
例）03-1234-5678
連絡先FAX番号：
例）03-1234-5679
■申込課程・受講料のお支払い
※
申込課程：
第1号研修
全課程
（124,000円）
第2号研修
全課程
（94,000円）
基本研修（講義＋演習）のみ（64,000円）
第1号
実地研修
のみ（100,000円）
第2号
実地研修
のみ（70,000円）
※
受講料支払方法：
銀行振込
受講初日に直接支払
■その他
ご質問、
連絡事項等：
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メール送信プログラム： DIC-Studio
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